Bruno VOLLE 1481 Rte de Saint Andiol 13630 EYRAGUES TEL 04 90 92 80 69 Mail : bruno.volle@orange.fr FICHE D'INSCRIPTION POUR UN STAGE EN BRETAGNE (une par stagiaire) Fiche ΰ imprimer et ΰ me renvoyer remplie et signιe. NOM :…………………………………………….PRENOM :……………………………………………………. ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. CODE POSTAL :…………………VILLE :…………………………………….PAYS :………………………… TEL :………………………………PORTABLE :……………………………EMAIL :………………………… Pour le stage prιvu du 1er au 8 Juin 2013 - Combien pensez-vous κtre ? (cochez la case correspondant ΰ votre cas) . Seul (e) dans une chambre ΰ partager (782 € le stage) . Seul (e) en chambre individuelle (930 € le stage) . Deux : vous et le conjoint ou l'accompagnateur dans la mκme chambre (1213 € pour les deux) - Quel est votre niveau ? : . dιbutant . moyen . avancι - Avez-vous suivi un ou plusieurs de mes Vidιostages proposιs sur mon site ? . oui . non - Si oui, lesquels ? . N°1 . N°2 . N°3 . N°4 - Quand pensez-vous avoir tous les ιlιments pour pouvoir faire une rιservation dιfinitive ? …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………............ ATTENTION : Cette inscription ne garantie pas qu'une chambre vous sera attribuιe. Pour avoir cette garantie vous devez me faire parvenir la fiche de rιservation signιe accompagnιe du premier versement. DATE : SIGNATURE :